Le lexique santé

Le lexique santé

Deux grands principes d’adhésion à un régime complémentaire santé existe à ce jour :

  • L’adhésion individuelle : l’assuré souscrit directement auprès d’un assureur (ou mutuelle), d’un courtier, d’un agent d’assurance. 
  • L’adhésion dans le cadre de l’assurance collective : les contrats sont souscrits par les entreprises ou bien encore par des associations,  en faveur de leurs salariés. 

Le salarié de l’entreprise est désigné comme l’assuré principal. 

En association ou en individuelle, il s’agit de l’adhérent.

Les membres de la famille, s’ils bénéficient des garanties du contrat, sont les bénéficiaires ou les ayants droit du salarié ou de l’adhérent.

  • Assureur : Compagnie d’assurance ou institution de prévoyance qui garantie par contrat d’assurance les frais de santé.

  • Attestation d’assurance maladie : Attestation délivrée avec la carte Vitale sur laquelle apparaissent les informations relatives à la Sécurité sociale de l’assuré et de ses ayants droit.

  • Attestation de tiers payant santé : Attestation délivrée à l’assuré par Sogarep précisant les spécialités médicales pour lesquelles l’assuré peut bénéficier de la dispense d’avance de frais (le tiers payant). Le régime obligatoire ou la complémentaire santé règle les frais de santé directement au professionnel de santé.

  • Avis sur devis : Permet de bénéficier des conseils d’un spécialiste sur la prestation ou l’équipement qui est proposé. Pour cela, il suffit de nous adresser le devis de l’opticien ou du chirurgien dentiste avant toute dépense.

  • Ayant droit : Personne bénéficiant des garanties du contrat d’assurance collective au titre de l’adhésion de l’assuré principal (conjoint, concubin, pacsé, enfants). Il est également appelé bénéficiaire.

  • Base de remboursement ou BR : Tarif de référence à partir duquel le régime obligatoire calcule le montant du remboursement. Il remplace le tarif de convention ou TC depuis la mise en place de la CCAM (Classification commune des actes médicaux).

  • Bulletin individuel d’adhésion : Bulletin d’inscription à la complémentaire santé.

  • Carte Vitale : Carte électronique confidentielle qui contient tous les éléments administratifs nécessaires à la prise en charge des soins et au déclenchement des remboursements. Elle ne contient pas d'informations d'ordre médical. Si votre praticien est équipé du matériel informatique lui permettant de lire cette carte, les informations concernant les actes dispensés seront directement transmises à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie. Il ne sera pas remis de feuille de soins à l’assuré.

  • CCAM : Classification commune des actes médicaux. Nomenclature destinée à coder les actes médicaux du secteur libéral et hospitalier. Cette classification établit notamment les honoraires des actes techniques et des interventions réalisés.

  • Certificat de radiation : Document établi par Sogarep et téléchargeable sur le site Internet suite à la résiliation du contrat. Il permet lors de la souscription à un nouvel organisme complémentaire de justifier la radiation.

  • Complémentaire santé : Organisme qui garantit le complément des remboursements de la Sécurité sociale moyennant le paiement d'une cotisation.

  • Cotisation : Somme versée à la complémentaire santé en contrepartie de la garantie accordée prévue par le contrat.

  • CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie. Les CPAM affilient les assurés sociaux et gèrent leurs droits à l’Assurance Maladie. Elles traitent notamment les feuilles de soins et assurent le service de prestations d'assurance maladie et d'accidents du travail / maladies professionnelles (remboursement des soins, paiement des indemnités journalières, avance des frais médicaux aux bénéficiaires de la CMU, etc.).

  • Décompte de Sécurité sociale : Relevé de remboursements adressé par la Sécurité sociale.

  • Décompte de remboursements : Relevé des remboursements adressé par la complémentaire santé gérée par Sogarep.

  • Délai de prescription : Délai d’une durée de deux ans à compter de la date des soins, au-delà duquel l’acte ne pourra être remboursé.

  • Dépassement d’honoraires : Somme qu’un professionnel de santé peut vous demander de régler lorsque les prix qu’il pratique sont supérieurs à la base de remboursement (BR) fixée pour chaque acte médical par la Sécurité sociale. Les dépassements d’honoraires peuvent être remboursés par la complémentaire santé.

  • Devis : Document détaillé remis par le professionnel de santé qui présente la nature des dépenses et leur montant. Il détaille également la part de remboursement du régime obligatoire, celle de la complémentaire santé et le reste à la charge de l’assuré. Il concerne le plus couramment l’optique et le dentaire.

  • Echanges CPAM : Se reporter à la définition de NOEMIE.

  • Frais réels : Somme que l’assuré a réellement réglée.

  • NOEMIE : Norme Ouverte d’Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs. Cette norme est utilisée pour les échanges informatiques entre les Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM) et les complémentaires santé. Cette norme nous permet de recevoir automatiquement les décomptes de Sécurité sociale de l’assuré et le dispense donc de nous les envoyer. L’assuré perçoit ainsi ses remboursements plus rapidement, sans attendre l’édition des décomptes. Termes couramment utilisés : échanges informatiques, liaisons informatiques, télétransmission.

  • Parcours de soins coordonnés : Mis en place par la réforme de l’assurance maladie du 13 août 2004, il vise à une meilleure prise en charge de la santé à un coût maîtrisé. Le médecin traitant coordonne les soins et si besoin, oriente le patient vers d'autres professionnels de santé (médecins spécialistes, médecins hospitaliers, etc.). Le respect de ce dispositif conditionne le remboursement de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé. Des soins pratiqués hors parcours sont moins bien remboursés et augmentent le montant du reste à charge de l’assuré.

  • Participation forfaitaire de 1 € : Participation pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, pour les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Instaurée depuis le 1er janvier 2005, elle s’applique à toutes les personnes de plus de 18 ans. Elle reste à la charge de l’assuré.

  • PASS : Plafond Annuel de la Sécurité sociale. Somme servant de base de calcul aux cotisations sociales et aux autres plafonds de déduction fiscale. En 2016, son montant est de 38 616€.

  • PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale. Somme servant de base de calcul aux cotisations sociales et aux prestations de la Sécurité sociale. En 2016, son montant est de 3 218 €.

  • Régimes de l’Assurance Maladie : L'assurance Maladie est constituée de trois principaux régimes obligatoires : le régime général pour les salariés et les retraités du secteur privé (CPAM – Caisses Primaires d’Assurance Maladie), le régime agricole pour les exploitants et les salariés agricoles (MSA – Mutualité Sociale Agricole), le régime social des indépendants pour les artisans, commerçants, industriels et professions libérales (RSI). Il existe également d’autres régimes appelés régimes spéciaux comme le régime des marins, des militaires, des mines, de la SNCF, de la RATP, d’EDF-GDF, de la Banque de France, de l’Assemblée Nationale, du Sénat, des clercs et employés de notaire…).

  • Régime obligatoire : Régime d'assurance maladie auquel l'assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa profession ou de sa situation personnelle. Il s’agit de l’un des régimes cités ci-dessus auquel chaque assuré cotise obligatoirement.

  • Reste à charge : Somme qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement du régime obligatoire et/ou de la complémentaire santé.

  • RSS : Remboursement de la Sécurité Sociale. Montant du remboursement effectué par la Sécurité sur les actes pris en charge par la Sécurité sociale.

  • Tarif d’autorité : Base de remboursement applicable aux actes dispensés par un médecin non conventionné.

  • Télétransmission : Se reporter à la définition NOEMIE.

  • Tiers payant : Système de paiement qui dispense l'assuré de faire l'avance des dépenses de santé dont la prise en charge est normalement assurée par la Sécurité Sociale et/ou la complémentaire santé. L’attestation de tiers payant santé dispense l’assuré de l’avance des frais de pharmacie, d’analyses médicales ou de radiologie pris en charge par la Sécurité sociale, dès lors que les professionnels de santé ont signé la convention proposée par SP Santé. Cette attestation est à présenter à chaque professionnel de santé.

  • Ticket modérateur : Différence entre la base de remboursement (BR) et le remboursement de la Sécurité sociale. Il s’agit de la somme restant à la charge de l'assuré après le remboursement de la Sécurité sociale. Cette somme peut être remboursée par la complémentaire santé.