Les contrats responsables et le parcours de soins

Les contrats responsables et le parcours de soins, les évolutions…

La Loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie modifie l’Assurance maladie et organise le parcours de soins coordonnés autour du médecin traitant et responsabilise le patient en instaurant des franchises, ainsi qu’une contribution forfaitaire de 1 €.

Lorsque vous consultez en priorité le médecin traitant que vous avez déclaré auprès de l’Assurance Maladie, vous vous inscrivez dans le cadre du parcours de soins coordonnés. C’est en fonction du problème de santé rencontré que votre médecin vous oriente ensuite vers d’autres médecins spécialistes. Si vous ne respectez pas ce parcours de soins coordonnés, les tarifs pratiqués par les médecins seront différents. Le niveau de remboursement assuré sera quant à lui moins élevé, que vous consultiez des médecins en secteur 1 ou en secteur 2. 

En 2006, la notion de « contrat responsable », instaurée par le gouvernement afin de responsabiliser les patients, la complémentaire santé et les différents praticiens. 

Il consiste à inciter les patients à respecter le parcours de soins coordonnés afin d’être mieux remboursé.

En 2014, la loi de finance de la Sécurité Sociale complète le principe du « contrat Solidaire et Responsable », en déterminant deux axes  importants pour les assurés :

  • L’élargissement des prestations couvertes par le contrat responsable,
  • La mise en place de niveau  maximum de prise en charge  en cas de dépassements d’honoraires.

L’élargissement des prestations couvertes par le contrat responsable

  • Garantir le remboursement intégral du Ticket Modérateur Obligation de prise en charge de la totalité du Ticket Modérateur des prestations (*),
  • Supprimer les limites de l’indemnisation du  forfait hospitalier, 
  • Optique, limiter le nombre d’équipement à un tous les 2 ans (**), mise en place de plafonds de prise en charge minimum et maximum en fonction de la classification de l’équipement : correction simple, complexe, très complexe.

* Exceptions: Médicaments avec un taux de remboursement à 15 % et 30 %, Homéopathie, Cures Thermales.

** Sauf pour les enfants de moins de 18 ans ou changement important de la correction.

La mise en place de niveaux maximum de prise en charge en cas de dépassements d’honoraires

  • Un plafonnement est prévu pour les actes dispensés par les médecins ne respectant pas le contrat d’accès aux soins (CAS), ce dispositif  a été imaginé par le législateur afin de limiter l’expansion des dépassements d’honoraires des médecins exerçant en secteur 2. Les professionnels de santé adhérant à ce contrat sont tenus de respecter un certain volume de dépassements.

Comment savoir si mon médecin est adhérent au Contrat d’Accès aux Soins (CAS) ?

Pour savoir si votre praticien a signé un Contrat d’Accès aux Soins (CAS), vous pouvez consulter le site ameli-direct.ameli.fr, vous pourrez trouver des informations utiles sur le praticien : coordonnées, situation conventionnelle, actes  médicaux, tarifs, adhérent ou non au Contrat d'Accès aux Soins (CAS)...

Le  contrat responsable permet un régime social et fiscal plus avantageux. Les délais de mise en place peuvent être variables en fonction du contrat déjà en place.